Обзор исследований применения CPM после эндопротезирования

Понимание теории развития контрактуры суставов и принципов применения CPM-терапии позволяет правильно интерпретировать результаты различные исследований, касающихся использования продолжительных пассивных движений для реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.

CPM-терапия активно используется у пациентов данной группы начиная с 1980 года. В одном из ранних исследований Coutts et al проведено сравнение амплитуды движений в коленных суставах, у пациентов, получающих восстановительное лечение с применением длительных пассивных движений (начиная в раннем послеоперационном периоде с амплитуды от 0 до 40° и увеличивая на 10° каждый день) с пациентами, суставы которых были иммобилизированы на 3 дня после операции. Через 1 год после операции в группе пациентов получавших CPM-терапию объем движений был лучше.

В другом исследовании оценивали эффект от применения CPM-терапии в сравнении с иммобилизацией коленного сустава в течение 7 дней после операции тотального эндопротезирования коленного сустава.

Применение CPM-терапии увеличило объем движений в коленном суставе через 1 год после операции в среднем на 10°. Эти исследования показали положительный эффект от использования продолжительных пассивных движений в раннем послеоперационном периоде у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Другие исследователи, сравнивая эффект от применения CPM-терапии с менее длительными сроками иммобилизации сустава после операции (от 2 до 6 дней) перед началом разработки суставов врачом физиотерапевтом, не выявили разницы в амплитуде движений в обеих группах. Однако внимательное изучение методов исследований выявило, что CPM-терапия использовалась не в соответствии с рекомендациями и принципами, изложенными выше. В данном исследовании длительные пассивные движения в суставе осуществлялись в очень ограниченном объеме (от 30° до 40°) и увеличивались на 10°– 20° в день по мере переносимости пациентом. В контрольной группе движения в коленном суставе начинали под контролем терапевта через 2, 3, или 4 – 6 дней после операции.

В исследуемой группе пациентов под руководством Coutts, в процессе применения CPM-терапии проводились измерения давление в глубоких тканях заднего отдела голени и скорость венозного кровотока в бедренной вене. Эти показатели циклически изменялись в процессе CPM-терапии. Полученные результаты согласуются с результатами более ранних исследований на животных, в которых измеряли внутрисуставное давление под действием длительных пассивных движений, и согласуются с концепцией, описанной O’Driscoll et al, где эффект от CPM-терапии сравнивается с работой насоса.

В четырех исследованиях проводилось измерение окружности коленного сустава для выяснения влияния CPM-терапии на отек: в трех из них выявлено статистически достоверное уменьшение окружности сустава, и в одном разницы не было обнаружено. В исследованиях выявлено, что CPM-терапия ускоряет процесс восстановления амплитуды движений и уменьшает число пациентов, которым потребуется редрессация.

Из-за того, что CPM-терапия применялась в ограниченном объеме движений, уменьшение отека в области сустава было не достоверно.

Основываясь на имеющихся данных, можно предположить, что если CPM-терапию использовать в большом объеме движений в направлении сгибания, где напряжение тканей более выражено, следует ожидать усиления «насосного эффекта».

Из-за того, что внутрисуставное давление прогрессивно увеличивается по мере сгибания в коленном суставе, можно ожидать, что насосный эффект при длительных пассивных движениях будет увеличиваться с увеличением угла сгибания в коленном суставе. Jordan et al сравнили два различных послеоперационных протокола CPM-терапии.

В первой группе продолжительные пассивные движения начинались на второй день после операции в объеме движений от 0° до 40,° и амплитуда увеличивалась по мере переносимости пациентом с шагом 10°.

Во второй группе CPM-терапию начинали уже в палате реанимации в объеме движений от 70° до 100° сгибания. Разгибание расширяли по 20° в первый послеоперационный день, а далее до полного разгибания со второго послеоперационного дня. Авторы выявили, что диапазон сгибания составил через 1 год после операции 111° в первой группе и 120° во второй группе, разница статистически достоверна.

В литературе можно встретить множество точек зрения по поводу эффективности применения CPM-терапии, основанных на теории формирования контрактуры сустава и личном опыте специалистов практикующих данную методику, но результаты имеющихся исследований пока позволяют утверждать следующие положения.

Применение CPM-терапии в ограниченном диапазоне движений, который не эффективен для профилактики скопления и эвакуации крови и отёчной жидкости из полости сустава и окружающих тканей вряд ли окажет влияние на конечный объем движений в коленном суставе после тотального эндопротезирования в сравнении с полноценными курсами восстановительного лечения.

С другой стороны, используя большую амплитуду движений или используя CPM-терапию в более высокой части кривой сгибания, следует ожидать более выраженного насосного эффекта в периартикулярных тканях в отношении отека и большего результирующего объема движений в суставе. В литературе не удалось найти исследования, изучавших влияние CPM-терапии, начинающей в раннем послеоперационном периоде с максимально возможной амплитуды движений и продолжавшейся на протяжении хотя бы первых двух стадий формирования тугоподвижности сустава.

Множество точек зрения по поводу эффективности применения CPM-терапии, основанных на теории формирования контрактуры сустава и личном опыте специалистов практикующих данную методику, но результаты имеющихся исследований пока позволяют утверждать следующие положения. Применение CPM-терапии в ограниченном диапазоне движений, который не эффективен для профилактики скопления и эвакуации крови и отёчной жидкости из полости сустава и окружающих тканей вряд ли окажет влияние на конечный объем движений в коленном суставе после тотального эндопротезирования в сравнении с полноценными курсами восстановительного лечения. С другой стороны, используя большую амплитуду движений или используя CPM-терапию в более высокой части кривой сгибания, следует ожидать более выраженного насосного эффекта в периартикулярных тканях в отношении отека и большего результирующего объема движений в суставе. В литературе не удалось найти исследования, изучавших влияние CPM-терапии, начинающей в раннем послеоперационном периоде с максимально возможной амплитуды движений и продолжавшейся на протяжении хотя бы первых двух стадий формирования тугоподвижности сустава.

На данный момент компания OrthoRent совместно с кафедрой травматологии РУДН под руководством профессора Ломтатидзе Е.Ш. проводит исследование по эффективности применения CPM-терапии после эндопротезирования коленного сустава в домашних условиях.