История развития CPM-терапии

Зандер изобрел многочисленные, во многом оригинальные механические системы для проведения активных и пассивных упражнений. В 1865 году в Стокгольме он основал первый Институт медико-механической терапии. Изобретенные им аппараты предназначались для укрепления мышц, устранения тугоподвижности суставов, улучшения циркуляции крови и координации движений. Использование аппаратов Зандера позволило снять физическую нагрузку с врача физиотерапевта, так как традиционные методы часто требовали от врача обеспечивать физическое сопротивление при выполнении пациентом монотонных последовательных упражнений. Это приводило к быстрой утомляемости и снижению работоспособности физиотерапевта. Данный факт подтолкнул Зандера к идее разработать устройство, которое бы воспроизводило и позволяло дозировать движения в суставах пациента, так же точно, «как назначается медикаментозное лечение».

Зандер полагал, что именно упражнения, воспроизводимые при помощи машин, будут точно дозируемы, легко воспроизводимы и станут неотъемлемой частью восстановительного лечения.

Последователи Зандера совершенствовали методику, стремясь разработать более простые и доступные машины. В начале 20 века швейцарский врач Чарльз Шолдер (Charles Sholder, 1861-1918 гг.), основатель частного медико-механического и ортопедического института в Лозанне, разработал аппарат для механотерапии «Arthromotor».

«Arthromotor» выполнял функции множества отдельных машин, и один мог работать почти со всеми суставами конечностей, но одновременно только с одним пациентом, что обуславливало высокую стоимость лечения. Шолдер пропагандировал, что «простое залечивание травмы наносит вред больному и разоряет государство».

При помощи аппарата «Arthromotor» хорошего функционального результата можно было достичь при значительной экономии времени, что приносило пользу не только пациенту, но и страховым компаниям и профессиональным торговым ассоциациям. Оригинальный аппарат Шолдера вызывает восхищение, а многие из его наблюдений актуальны и по сей день.

Его «Arthromotor» явился предшественником современной линейки приборов для CPM-терапии «Artromot».

После Первой мировой войны энтузиазм по поводу новых методов механотерапии медленно пошел на убыль. Существовало несколько причин такого спада. Иногда результаты не отвечали ожиданиям (например, при использовании этого метода в лечении сколиоза), но кроме этого произошла общая смена мировоззрения: большую роль сыграли социальное и политическое развитие общества, а также сложившаяся финансовая ситуация (учитывая высокую стоимость аппаратов Зандера).

Профессор Бит Руттиманн (Beat Rüttimann), директор Института Медицинской Истории в Цюрихе (Medical History Institute and Museum) в своей статье “Die Orthopädie der Maschinen und der Privatinstitute” высказал предположение, что упадок медико-механической терапии в то время могли вызвать также такие факторы, как изменение контингента пациентов и методов лечения, раздражающий фоновый шум, производимый грохочущими и скрипящими машинами, а также недостаток места в клиниках и институтах (для полностью оборудованной «комнаты Зандера» требовалось по крайней мере 300 м2.

В 1926 году в Копенгагене Вон Римке (Von Riemke) изобрел новый «метод мобилизации суставов после травм»: Он разработал аппарат, который можно было использовать в первый день после операции благодаря тому, что воспроизводимые движения из-за своей малой скорости были незаметны для пациента. Римке рекомендовал начинать лечение с очень узкого диапазона движений, полагая, что достаточно полностью разогнуть конечность один раз в день, чтобы предотвратить ухудшение подвижности сустава. Терапия не должна была сопровождаться «чем-то даже очень отдаленно похожим на те суровые боли, которые присущи другим методам лечения». Чрезвычайно медленные и мягкие движения, предоставляемая возможность «в полной мере управлять» аппаратом самостоятельно внушали пациенту спокойствие и уверенность. Автор также призывал начинать активные движения, как только это становится возможным после операции. Данная установка схожа с современными принципами реабилитации.

В 1928 году в Мюнхене H. Lohe представил свое оснащенное мотором двигательное устройство, призванное производить мобилизацию тугоподвижных суставов, оказывая мягкое воздействие на пациента.

Его аппарат позволял точно регулировать силу и скорость работы мотора. Боль исключалась при любых обстоятельствах. Впервые большое внимание было уделено совпадению осевых линий конечности и аппарата!

Таким образом, в работах Von Riemke и H. Lohe, написанных более 80 лет назад, содержались основополагающие принципы, которые легли в основу СРМ-терапии.

После Второй мировой войны в послеоперационной реабилитации начала доминировать философия покоя.

Противоречивые взгляды на лечение пораженных болезнью или травмированных суставов появились еще в начале двадцатого века, и споры на тему относительных преимуществ покоя над движением, пассивных упражнений над активными продолжаются до сих пор. В 1923 году, к примеру, V.R. Hegland писал: «Нужно избавиться от безумной идеи позволять суставу оставаться в состоянии покоя. Для сохранения диапазона движений должна использоваться пассивная разработка сустава. Ничто не может быть дальше от правды, как длительное обездвиживание суставов».

В начале 1970-х годов Роберт Сальтер (Robert B. Salter) начал экспериментальные исследования, которые помогли устранить все оставшиеся сомнения относительно выбора между покоем и CPM-терапией.

Основываясь на экспериментальных данных он доказал, что продолжительная пассивная разработка сустава лучше для восстановления всех тканей сустава, включая суставной хрящ, связки и капсулу сустава, и что данный метод лечения предотвращает развитие контрактуры сустава лучше, чем активные движения, воспроизводимые пациентом самостоятельно, или иммобилизация сустава в крайних положениях.

Эти исследования стали основополагающими в развитии CPM-терапии.

Используя «биологические модели», Сальтер продемонстрировал, что дефекты плотности гиалинового хряща у животных в эксперименте восстанавливались значительно быстрее и более полно при применении СРМ-терапии, чем при иммобилизации сустава или активной двигательной терапии. Происходила более быстрая трансформация недифференцированной мезенхимы в гиалиновый хрящ и значительно сократилось количество случаев развития контрактуры суставов и посттравматических артрозов.
Сальтер доказал, что именно первая неделя после операции является самым важным периодом реабилитационного лечения!

Согласно работам Сальтера, эти машины начинали применяться сразу после операции и в течение дня занятия продолжались непрерывно, по крайней мере, в течение недели, с циклом движений продолжительностью 45 секунд. Медленные, полнофункциональные движения поврежденного сустава почти не вызывали боль, как определил Римке при разработке своего аппарата ещё в 1926 году. Пациенты с энтузиазмом принимали новый метод терапии и быстро достигали хорошей амплитуды движений в суставах. Ухудшение заживления послеоперационных ран не наблюдалось. Снижался как период пребывания пациента в больнице, так и общая продолжительность лечения.

В начале 1980-х годов результаты этих исследований привели к расширению применения оснащенных двигателем тренажеров во всей Европе. Аппараты демонстрировались на индустриальных выставках, в литературе начали появляться новые исследования. Количество приверженцев метода неуклонно увеличивалось, что стимулировало разработку новых тренажеров почти для всех суставов конечностей.

В 1974 году Berry et al решили улучшить функциональный результат при хирургических вмешательствах на коленном суставе. Они больше не хотели мириться с тяжелыми осложнениями после операции, которые случались довольно часто. Они включали в себя контрактуру суставов, гипотрофию мышц, дегенеративные изменения хряща и развитие последующего деформирующего артроза – и всё это из-за длительной иммобилизации сустава. Во время экспериментов на животных авторы определили, что «свободные движения коленного сустава в ограниченном диапазоне не влияли на заживление фиброзной ткани связок». Кроме того, они получили новые данные, касающиеся восстановленных связок коленного сустава: если амплитуда движений в суставе была в интервале от 20 до 60°, то нагрузка на коллатеральные и крестообразные связки была не значительной.

Без сомнения, «шина Берри» стала важным этапом развития СРМ-терапии. Берри указал на очень разумное решение дилеммы между необходимой иммобилизацией после восстановления связок и возможностью избежать осложнений, связанных с иммобилизацией, путем как можно более раннего начала двигательной терапии. Тем не менее, прежде чем достичь современного состояния СРМ-терапии, когда в большинстве случаев при таких повреждениях гипс после операции не накладывается, а сразу начинается пассивная разработка сустава, предстояло пройти еще долгий путь развития.

В течение многих лет единственными доступными тренажерами были различные аппараты для разработки коленного сустава. Тем не менее, эти аппараты не могли обеспечить желаемую последовательность физиологичных движений, так как осевая линия шины аппарата, прилегающей к бедру пациента, не совпадала с осевой линией бедра пациента.

Как следствие, чем больше увеличивалась амплитуда движений в коленном суставе, тем дальше осевая линия бедра пациента отклонялась от осевой линии прибора, и конечность пациента в аппарате начинала «гулять».<.b> Реальный угол сгибания в коленном суставе заметно отличался от запрограммированного, и существенно увеличивалась осевая нагрузка.

В начале 1980-х годов в Германии появились первые аппараты для разработки плечевого и локтевого суставов, кистевых суставов, а позднее и для тазобедренного сустава. Эти аппараты зачастую были несовершенными, громоздкими и дорогостоящими. Ситуация изменилась в лучшую сторону с появлением приборов серии Artromot. При разработке этого оборудования была подробно изучена накопленная теоретическая база, учтены недостатки существующих аппаратов и применены последние технические и электронные разработки. Это позволило создать безопасные, эффективные, простые в применении и надежные в эксплуатации приборы для CPM-терапии.