Как нейрореабилитация вписывается в тарифы ОМС

«Опытный образец», стоивший инвесторам 50 млн рублей, разместился на территории готовящегося к открытию ММЦ «Клиники Лядова» и уже привлек поток паломников – реабилитологов, главврачей региональных медучреждений, чиновников. Интерес к цифровому рехаб-проекту не праздный, а вполне практический: подобное отделение уже собираются оборудовать при сосудистом центре Ярославской ОКБ. В интервью Vademecum Константин Лядов объяснил функциональный и экономический смысл разработки.

– Как возникла идея «оцифровать» реабилитацию?

– У нас в стране ежегодно случаются десятки тысяч «свежих» инсультов – по последним данным, не менее 450 тысяч. Учитывая актуальность проблемы, широко внедряются новые технологии лечения острых состояний, создана эффективно действующая структура – сосудистые центры. То есть к новым медицинским технологиям добавились технологии организационные, методические, изменились подходы к организации работы скорой медицинской и стационарной помощи. Возможности системы здравоохранения в лечении острых ситуаций изменились разительно, улучшились и результаты лечения.

В реабилитации появление новых методик и приборов не сопровождалось изменением технологических подходов к организации реабилитации, как и появление многочисленных роботизированных и компьютеризированных тренажерных комплексов не сопровождалось поисками новых путей организации реабилитационного процесса. Есть финансовая основа для создания системы реабилитации – норматив выделения средств на реабилитацию в системе ОМС. Но, к сожалению, у главных врачей в распоряжении есть только устаревшие, а значит, очень затратные инструменты организации технологии реабилитационного процесса – отсюда вечные проблемы с нехваткой средств по существующим тарифам.

Поэтому массовой эффективной реабилитации второго уровня у нас сейчас нет. Можно, конечно, и дальше оправдываться тем, что не хватает денег, говорить, что нужно увеличить тариф и так далее. Но на самом деле надо было придумать, как, опираясь на клинические рекомендации, уложиться в государственный норматив затрат на одного пациента и получить максимум эффекта.

– Похоже, в ЛРЦ вы именно такую систему и выстроили.

– Там 80% пациентов реабилитировались на платной основе. Далеко не все могут себе это позволить. Мы начинали в конце 90-х, когда новая система здравоохранения только зарождалась и до реабилитации действительно не доходили руки. Поэтому медицинские организации были вынуждены внедрять платные услуги.

Сейчас ситуация изменилась – государство стало платить за реабилитацию. Если 20, да, пожалуй, и 10 лет назад у пациентов не было выбора, то теперь на них выделяется финансирование, пациенты направляются в реабилитационные отделения и центры, где часто не получают полноценного и эффективного комплекса реабилитации.

Если подсчитать, сколько в системе ОМС региона выделяется денег на реабилитацию, то получится очень приличная сумма. Но эти деньги как-то «размазываются», в итоге никому – ни пациентам, ни врачам, ни учреждениям – это не интересно. Тем не менее есть массовый запрос на реабилитацию – значит, надо его удовлетворять.

– И какое решение вы нашли?

– Когда два года назад я начал об этом думать, то сразу поставил перед собой цель – создать новую реальность для реабилитационных технологий. Усилить и оптимизировать с помощью IT все, что мы уже делаем, включая двигательные и когнитивные тренировки. Понятно, поначалу никто не был уверен в успехе, но сейчас я могу сказать, что все получилось. Мы по-другому организовали процесс восстановительного лечения. Что это значит? Мне нравится такая аналогия: до Генри Форда производили автомобили и составные части были те же самые – руль, колеса, кузов, двигатель и так далее, но ручной труд не давал возможности получить стандартно высокое качество. Форд разделил производство на стандартные операции, поручив механизмам значительную часть работы.

Вот и мы в нашем комплексе вроде как делаем то же самое, что и в стандартном реабилитационном отделении, но значительно эффективнее, поручив большую часть работы тренажерам и компьютерам, создавая индивидуальные реабилитационные программы из тщательно отобранных упражнений с доказанной эффективностью и при этом значительно, в разы, снизив затраты на фонд оплаты труда.

Блоки упражнений, направленных на восстановление функций ходьбы, руки, улучшение мышечной силы, электростимуляция, схожи для очень многих состояний. То же самое с техникой – если мы говорим о нейрореабилитации, то это всегда велосипед, дорожка, эллипсоид, приборы с биологической обратной связью и так далее. Другое дело, в какой последовательности, с какой частотой и интенсивностью эти методы и технологии будут применяться, вручную настраивать их для каждого пациента или настройки обеспечиваются интегрированным компьютером.

“Это Big Data с ручными настройками”

– Вы говорите: программа «читает» выписки, а что в основе этого механизма? Искусственный интеллект?

– Мы заложили в IT-систему более 2 тысяч вариантов реабилитационных программ, исходя из диагноза, показаний, степени тяжести случаев и прочих индивидуальных показателей пациента. Руководствуясь ими, программа создает реабилитационный портрет пациента, на основе которого подбирает для него нужные методы восстановления и их интенсивность. Но принципиально важно – программа выбирает только из той информации, которую в нее предварительно внесли врачи-эксперты.

Наша программа – это результат огромной работы группы экспертов, в основе лежит клинический опыт и клинические рекомендации, порядки и стандарты, анализ многочисленных научных работ. В итоге программа в настоящий момент имеет в своей памяти более 2 тысяч комбинаций упражнений в зависимости от параметров пациента. Может быть, IT-специалисты меня поправят, но скорее это все-таки big data с ручными настройками и ручным анализом информационных массивов, а не искусственный интеллект (ИИ). И это, на мой взгляд, даже хорошо.

– Почему?

– ИИ – самообучающаяся программа, которая сама находит варианты из глобальной базы данных, каким-то образом их компонует, исходя из поставленных задач. Но какие именно данные она использовала? Насколько выбранные ею методики правильные и доказательные? Предположим, программа научилась входить в облако с данными китайских медиков, у которых колоссальное число пациентов. Но какие использовались методы, могут ли наши специалисты их применять – неизвестно, как и результат, который мы получим. В данном случае наш подход, возможно, несколько архаичен с точки зрения продвинутых компьютерщиков, но видится мне более приемлемым – программа обрабатывает огромное количество отфильтрованных данных. Разрешенных, эффективных и основанных на клинических рекомендациях.

– Кто отбирал данные для вашей программы?

– Помимо моей команды, коллеги из Санкт-Петербурга, Перми, Нижнего Новгорода. Этот процесс, кстати, непрерывный, мы продолжаем пополнять базу. Параллельно мы стали искать производителя тренажеров. Нужно было обеспечить эти машины компьютерами, сделать так, чтобы они могли не только обрабатывать программу, но и сканировать данные со специальной карточки пациента. В итоге выбрали компанию «Орторент». Для них этот проект тоже стал экспериментом. В результате получилась целая линейка машин, обновленных специально для нейрореабилитации.

– Насколько усовершенствованные аппараты дороже?

– Разница незначительная.

Один новый Lokomat может стоить 45 млн рублей. Для 60 коек понадобится еще меньше вложений. Тут уже надо выбирать – купить один роботизированный тренажер или обеспечить полноценную реабилитацию.

“Всю рутину берет на себя компьютер”

– Вписаться в тариф ОМС помогает экономия на фонде оплаты труда?

– Конечно, в реабилитации вообще основные расходы – это ФОТ. Тариф на нейрореабилитацию в среднем по стране – 4–4,5 тысячи рублей в день, для более тяжелых категорий пациентов тариф выше, но и при такой стоимости наша методика вполне оправданное с экономической точки зрения предприятие. Более того, и в регионах с более низким тарифом система остается экономически выгодной для медицинской организации. Всю рутинную работу на себя берет компьютер, врачу и инструктору останется только корректировать и контролировать процесс.

Я не знаю других примеров, когда не менее ста человек могут получать реально эффективные тренировки по 4-5 часов в день по ОМС. Без доплат и жалоб на то, что «у нас такой низкий тариф, давайте, вы немного доплатите за массаж». Не секрет, что влияние человеческого фактора в реабилитации значительное. От этого хочется уйти. От кастрюли, куда повар бросает то, что считает нужным, мы должны перейти к стандартизации. Строгий регламент, проверенная технология, жесткий контроль качества, при этом индивидуализированная программа, настроенная исходя из требований каждого конкретного пациента и дающая конкретный эффект. По доступной для государства стоимости. Не больше и не меньше.

– Какого уровня специалисты подходят для работы в отделениях, оснащенных по вашему проекту?

– Это врач ЛФК и инструкторы ЛФК, прошедшие обучение работе с тренажерами. К слову, сейчас идет работа по формированию специальности «врач физической реабилитационной медицины» (ФРМ), которая полностью совпадает с нашей идеологией организации реабилитационного процесса. Наша программа для врача ФРМ – мощная система поддержки принятия решений.

Большой плюс в том, что такой технологичный формат организации реабилитации очень интересен молодым специалистам. Вижу по своим практикантам – они схватывают на лету и даже предлагают что-то от себя: как усовершенствовать сбор данных, на что обратить внимание. Энтузиазм понятен. Когда студент приходит на занятие по восстановительной медицине, что мы можем ему предложить? Как работает инструктор, мы показать не можем, можем только рассказать, как это происходит. Во-первых, это не всем интересно, а во-вторых, не каждому под силу. Как человек ощущает мышцы, что он чувствует во время работы? Этому нужно очень долго учиться, практиковать, совершенствоваться. В любом случае такие специалисты штучные, а их подход не может стать массовым.

– Интерес к вашему проекту со стороны региональных медучреждений, чиновников уже проявился?

– Да, посмотреть, что мы делаем, приезжают регулярно и из разных уголков страны. Всем очень интересно, как нам удается уложиться в тарифы. В первую очередь технологию оценили главные специалисты по реабилитации в регионах – в Омске, Перми, Ярославле, Санкт-Петербурге и других. Для того чтобы регион перешел на нашу систему, надо, чтобы изменилась идеология.

Передовой в этом смысле стала Ярославская областная клиническая больница, в которой планируется реорганизовать работу реабилитационных отделений при региональном сосудистом центре по нашей технологии. Врачи сосудистого центра видят возможность более эффективной реабилитации для своих больных сразу по завершении интенсивной терапии. Сейчас разрабатываем «дорожную карту».

Если соотнести тариф, число пациентов, интенсивность реабилитации и ФОТ, получится, что и главному врачу интересно сконцентрировать этот поток у себя, для больницы получается прямая выгода. Площади можно спокойно найти – например, под тренажеры на стационар в 60 коек нужно выделить всего 150–180 кв. м. Так что интерес к проекту живой. Один главврач мне так и сказал: «У меня это направление перестанет быть черной дырой».

– Ваш центр, получается, «пилотный»? Вы планируете на его примере доказывать другим регионам эффективность метода?

– Нет, людям уже понятно, что это работает. Это от моих коек не зависит, хотя да, наш центр будет первым, где реабилитация по ОМС будет проводиться так интенсивно и в таких масштабах – 150 человек ежедневно по стандартному тарифу ОМС. Регионам важнее все-таки понятность схемы. Сейчас общаемся с реабилитологами и главными врачами, осталось вовлечь министров, вице-губернаторов, губернаторов, они должны понимать, что наша методика решит их проблему с реабилитацией практически без дополнительных вложений. Полагаю, что в первом полугодии 2019 года уже заключим несколько договоров.

– На частных операторов рассчитываете?

– Пока о проекте они не знают, но, полагаю, тоже заинтересуются. Для многопрофильных клиник, например, это хороший способ если не заработать, то кратно повысить операционную эффективность.

– То, что вы предлагаете, конечно, разительно отличается от того, как работают в этом сегменте немногие коммерческие центры.

– Просто это разные вещи. Услуги дорогих премиальных клиник не потянет массовый пациент. А еще позволю себе заметить, что, на мой взгляд, наша линейка будет столь же эффективна, как и услуги этих центров.

– То есть вы хотите подорвать рынок реабилитации?

– Скорее мы хотим его создать. В сфере ОМС, конечно. Рынок платной реабилитации каким был, таким и будет.